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　　文丨智慧君

　　十八大以来，我国把人民健康作为优先发展战略，并提出“健康中国”的宏伟目标。

　　何为“健康中国”？围绕这一国家战略主题，2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出，全民健康将是建设“健康中国”的根本目的。具体有两大着力点，一方面是惠及全人群，使之享有所需要的、有质量的、能负担的健康服务；另一方面要覆盖人民全生命周期，即能够根据不同生命阶段的主要健康问题及影响因素，强化干预，实现全流程健康服务和健康保障。

　　值得一提的是，在实施“健康中国”战略的规划中，保险被摆在重要位置。《纲要》特别提出，我国将构建以基本医疗保障为主、商业健康险等为补充的多层次医疗保障体系。

　　基于这样的顶层设计，多年来保险业积极参与国家构建多层次医疗保障体系，践行“健康中国”战略。通过搭乘“健康中国”的东风，我国商业健康险也步入了发展快车道，迎来“黄金时代”。

　　一直以来，深化医疗卫生体制改革被视为实现“健康中国”目标的核心抓手，在此背景下，作为风险管理领域的“专家”，商业保险机构充分发挥专业优势，积极参与深化医改。

　　回望近十年来保险业参与深化医改历程，不得不提2012年大病保险制度的实施。彼时，国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出支持商业保险公司承办大病保险，以更好发挥市场机制作用，提高大病保险的服务水平和运行效率。

　　对于保险业来说，尽管参与大病保险承办是一项保本微利的业务，但长期来看却为行业探索社商融合模式提供了一片“试验田”，上升至国家战略维度，当然是一件利国利民的好事。

　　因此，大病保险制度落地后很快得到了保险业的积极响应，从实际效果看，保险公司通过发挥精算定价、风险控制等专业能力，有效提升了大病保险服务质量。与此同时，保险业以实际行动减轻了困难人群大额医疗费用支出的压力。数据显示，截至2021年末，大病保险覆盖范围已达12.2亿城乡群众。

　　除积极参与大病保险承办工作外，伴随着一系列国家政策的推动，保险业在参与基本医保经办、医保控费方面，也贡献了诸多智慧与力量。

　　如在推动医保经办体制改革上，国务院《关于印发深化医疗卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》中就提出，鼓励政府以购买服务的方式，委托具有资质的商业保险公司经办医疗保障管理服务；2020年1月，银保监会等13部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》也明确支持商业保险公司参与基本医保经办、提供优质服务；2021年，国务院在《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》中再度重申“积极引入社会力量参与医疗保障经办服务”。

　　基于上述政策框架，保险业对医保经办服务展开了深入实践，通过引入智能审核系统、参与付费方式改革等方式，显著提高了医保基金的使用效率，助力控制医药费用不合理增长。

　　如果说，保险业积极参与各地大病保险、基本医保的承办、经办工作，是对社商融合模式的前期探索，那么近年来席卷全国百城的现象级产品“惠民保”，则是对社商融合模式的落地实践。

　　众所周知，自2020年惠民保进入大众视野后，其凭借着投保低门槛、高保额、价格亲民的优势，迅速抓住了健康险下沉市场。同时，各地区政府也期望借助惠民保项目，提升当地百姓的健康风险保障水平，实现共同富裕。

　　据《2022惠民保可持续发展趋势洞察》报告显示，截至2021年末，全国已有27个省份推出200余款惠民保产品，参保人数总计达1.4亿人，总保费收入已超140亿元。

　　进入2022年，惠民保火热势头不减。有行业数据显示，截至今年4月中旬，已有22省63地相继推出94款惠民保产品，覆盖超2500万人次。此外，作为爆款产品的“沪惠保”也于近期全新升级归来、开放投保。据悉，截至6月末，“沪惠保”2022版投保人数已突破500万人。

　　作为一种创新型健康险，尽管专业人士对惠民保长远发展存在可持续性不足、易陷入“死亡螺旋”等担忧，但市场普遍认可惠民保带来的社会价值更为可观。

　　实践证明，通过对基本医保和商业健康险的衔接，惠民保可以有效减轻医保基金支出负担，提升百姓的健康保障意识。此外，从健康险创新发展的角度看，推广惠民保也能够激发险企的创新动力，例如可以通过惠民保项目积累更多客户数据，以便为日后开发针对带病、慢病及罕见病人群的专属产品提供参考依据；可以将健康管理服务嵌入惠民保项目，降低赔付成本等。

　　而为保证惠民保产品可持续发展，监管层面也在强化引导，今年年初，银保监会最新下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》就特别强调，要保证城市定制医疗项目的可持续性，并在产品设计、宣传、提升参保率以及拓宽筹资来源等方面给出指导意见。

　　可以预见的是，未来，在各地政府、行业监管组织、保险公司及第三方平台的共同推动努力下，惠民保将会朝着更加专业、良性的方向发展。

　　随着“健康中国”战略的深入人心，国民健康保障需求的逐步释放，近年来，商业健康险也步入快速发展的快车道。据银保监会数据显示，截至2021年末，我国健康险保费规模达8447亿元，较2011年末的691.72亿元，十年间增长了11.21倍。

　　不得不说的是，商业健康险的飞速发展，离不开国家政策层面的大力支持。2014年10月，国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》就明确指出，加快发展商业健康险，有利于与基本医疗保险形成合力，夯实多层次医疗保障体系；2016年1月，为推进健康险市场发展，国家还为其引入税优政策，启动税优健康险试点，并在一年多后将试点范围扩大至全国；2020年，银保监会等13部委联合发布的《意见》又提出，“要力争到2025年，商业健康险市场规模超过2万亿元”。

　　当然，除了国家及监管政策的强力支持外，商业健康险高增长的背后也有赖于重疾险、百万医疗以及上述惠民保产品取得了较好发展。

　　在各类健康险中，重疾险无疑是最重要的险种。相关数据显示，我国重疾险的总保费收入由2016年末的1528亿元增长至2021年末的4574.6亿元，目前已占据健康险市场的半壁江山。

　　值得一提的是，为紧跟现代医疗技术的发展，2020年11月，中国保险行业协会还联合中国医师协会完成了重疾定义修订工作，构建了重大疾病分级体系，首度引入轻度疾病定义；增加病种数量，适度扩展了保障范围；扩展疾病定义范围，优化定义内涵等。在此基础上，2021年2月起，依据重疾新定义设计的新版重疾险产品也相继登场。

　　从某种意义上看，保费价格偏高的重疾险，更多满足了中产阶级人群的健康保障需要，而2015年起，以众安、泰康等为首的保险公司创新推出的百万医疗险，才有效填补了普惠型健康险的空白。在惠民保尚未大范围铺开之前，百万医疗险一度成为保险市场的网红产品。

　　而今，为了与惠民保形成差异化竞争，各大险企也积极对百万医疗险进行升级迭代，如开发可长期保证续保的长期医疗险、增加特需医疗责任、提供更多增值服务等。

　　总体来看，多年来，保险机构通过不断创新、丰富健康险产品，有效助力国家构建多层次医疗保障体系，以此服务“健康中国”。

　　在提升国民健康保障水平方面，保险不仅可以发挥经济补偿功能，作为社会资源的“连接器”，近年来大批保险机构也通过布局健康、医疗生态，构建健康管理服务体系、试水管理式医疗。

　　2022年5月，国务院办公厅印发的《“十四五”国民健康规划》也特别提出，鼓励保险公司开展管理式医疗试点，建立健康管理组织，提供健康管理、健康保险、医疗服务、长期照护等服务。

　　从实践经验上看，头部险企已走在市场前列。如中国平安就率先提出打造平安版HMO，依托其自建的超4.8万名内外部医生团队，为用户提供音视频医疗咨询、门诊预约协助等全流程服务。

　　此外，中国太保也携手瑞金医院、红杉中国打造了线上家庭医生服务品牌“太医管家”，据悉，目前“太医管家”注册用户数量已超100万人。与之相似的还有众安保险，公司通过旗下互联网医院与相关药品、健康管理公司展开协同合作，为用户提供定制化慢病管理、健康管理等服务。

　　值得关注的是，为提升客户的健康管理服务体验，形成“线上+线下”的闭环医疗生态，近几年来，资本实力较强的险企也在加码扩充线下医疗资源。

　　如此前中国平安斥巨资参与方正集团重整，其核心意图便是看中了以北大国际医院、北大医疗康复医院为代表的实体医疗资源。今年1月，太保集团与瑞金医院合作建设的上海广慈医院也正式投入试运行。相较之下，泰康保险布局实体医院的动作更早，2015年，泰康就在江苏落地了首个险资办医项目——泰康仙林鼓楼医院，以此为基础，泰康正在全国布局五大医学中心。

　　在市场人士看来，各大保险机构发力健康管理服务、试水管理式医疗，一方面可以提高客户黏性，巩固主营业务的“护城河”；另一方面，也可通过提供健康管理服务，在事前、事中环节改善客户的健康状况，达到赔付端降本控费的目的。

　　结 语

　　不难看出，商业健康险的创新发展紧紧贴合了建设“健康中国”的两个着力点，即立足全人群和全生命周期。在立足全人群方面，惠民保、百万医疗等健康险产品起到了“普惠”的作用，而险企探索的健康管理服务则担负起覆盖国民全生命周期，落实以预防为主，减少疾病发生的使命。

　　随着保险意识的强化、健康意识的提升、养老产业的完善，商业健康险必将行稳致远。

责任编辑：张文